Pie Doloroso

Traumatología


No podemos menospreciar el carácter estético evidente que han ido adquiriendo tanto el pie como el calzado en nuestra sociedad, olvidando a veces que “es preferible adaptar el cazado al pie que adaptar el pie al calzado”. Por todo ello, no es de extrañar la importante repercusión del pie doloroso: tanto en el terreno laboral, como en las actividades deportivas y en las relaciones interpersonales.

El pie ha sido durante muchos años en la medicina moderna un elemento olvidado o al menos infravalorado. Tanto los pacientes como muchos médicos han simplificado la anatomía y la funcionalidad del pie a un punto de apoyo con función de balancín y de palanca en tobillo y dedos. Este concepto además ha llevado a un cierto nivel de resignación en cuanto a las posibilidades de tratamiento (o más bien de no tratamiento) de muchas de sus afecciones. Tal situación ha sido perpetuada por una falta de formación específica y dirigida a la patología del pie; de forma que los tratamientos tanto ortopédicos como quirúrgicos han sido muy estandarizados y poco enfocados a cada paciente en concreto. Por fortuna, en los últimos años se ha experimentado un auge en el estudio y formación de la patología del pie y tobillo, siendo España uno de los países más avanzados y considerados dentro de la comunidad científica internacional en este campo. El pie puede doler por muchos motivos y la parte más importante del tratamiento es la correcta identificación de la causa del dolor. Los traumatismos, ya sea de forma única y de importante energía (golpes, torceduras,…) o de poca energía pero de forma reiterada, pueden causar fracturas o lesiones de partes blandas que confrontan la necesidad de caminar del paciente frente a la necesidad de un reposo adecuado o una actividad dirigida para la correcta recuperación. El dolor por causa mecánica (exceso o defecto del “puente”, disbalance en la longitud u orientación de los huesos, exceso de carga en determinados puntos,..) es frecuente que proceda de problemas en otras zonas del pie que no muestran síntomas. Es por ello que precisa un cuidadoso acercamiento al origen del dolor y la prescripción de ejercicios, plantillas o cirugías debe ser individualizada para cada paciente. Las alteraciones de la circulación, tanto arterial como de retorno venoso, pueden producir frialdad, hinchazón, sensación de ardor o picor en los pies, aparición de heridas según cada caso y sobretodo pueden alterar la cicatrización de las heridas incluyendo las incisiones quirúrgicas, por lo que se debe tener especial precaución evitando zonas de compresión o roce con el calzado y cuidando las cirugías que se indiquen. pie2 La alteración de la función nerviosa presenta dos grandes problemas: de movilidad (por parálisis con musculatura fláccida típicamente en lesiones de la médula espinal o parálisis con musculatura espástica por lesiones cerebrales o medulares altas) o, más frecuentemente, pérdida de la sensibilidad de protección, con lo que no somos conscientes de sobrecargas, roces o heridas que suframos en los pies, lo que hace que estas lesiones puedan evolucionar sin ser reconocidas ni tratadas. En el caso de la afectación de los pies por la diabetes, se mezclan estos dos últimos problemas: alteraciones de la sensibilidad que facilitan las heridas y alteraciones de la circulación que dificultan la cicatrización y la defensa local contra infecciones de las mismas. Es por ello que los pacientes con diabetes de larga evolución deben examinar cuidadosamente sus pies al final de cada día (preferiblemente con ayuda de otra persona) en busca de cualquier lesión. Por otro lado, es imprescindible un buen control de la enfermedad vascular, las infecciones y niveles de azúcar para posteriormente poder abordar quirúrgicamente este tipo de pies si fuera necesario. Además, el desarrollo de la cirugía percutánea, utilizando mini-incisiones en la piel, ha permitido intervenir con buenos resultados a pacientes con diabetes complicada, que de otra manera, no se habrían podido operar debido al riesgo de complicaciones de la piel o infecciones de las heridas quirúrgicas. Si bien, este tipo de cirugía ha llenado un vacío terapéutico, tampoco debe ser considerado el tratamiento universal, sino como una herramienta más para el control de estas patologías. Otro tipo de afección que merece una atención principal es la de los pacientes con enfermedades reumáticas. Los tratamientos médicos de última generación han conseguido que disminuya sensiblemente la destrucción de las articulaciones que producen este tipo de enfermedades, manteniendo un hueso de mayor calidad y más resistente. Hasta hace unos años, las articulaciones reumáticas llegaban a la cirugía muy destruidas y sólo se podía eliminarlas o fijarlas. Hoy en día, es posible hacer cirugía que preserve la función adecuada del pie; balanceando la carga de los distintos huesos del antepié y respetando las articulaciones. E incluso, si el tobillo está muy afectado y se mantiene un buen hueso, existe la posibilidad de implantar prótesis de tobillo con resultados esperanzadores. Los avances en el conocimiento y tratamiento de la patología del pie y tobillo han creado la necesidad de equipos de trabajo multidisciplinares conformados por especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en Reumatología, en Cirugía Vascular y Angiología, en Endocrinología, en Medicina Interna, en Rehabilitación, Fisioterapia, Ortopedas y Podólogos, con formación específica y sensibilizados con esta patología. En conclusión, el pie es una unidad funcional compleja con una patología muy diversa, que precisa del estudio, no sólo del punto doloroso, si no de todo el pie y no sólo, del pie si no de todo el paciente. Actualmente, existen múltiples herramientas terapéuticas para estos pacientes antes de llegar al quirófano. A modo de recomendación general (y salvando casos determinados) valdría el decir que la cirugía se plantearía en un paciente que tras ser adecuadamente estudiado y diagnosticado, se somete a un tratamiento conservador (plantillas, dispositivos ortopédicos, rehabilitación, infiltraciones, tratamiento farmacológico) individualizado y adecuado a dicho paciente, durante un período no inferior a 4 meses, con pobres resultados.